Sverige i EU-täten för
privatiserad sjukvård

- Om sjukvårdspolitiken kommer att debatteras i valrörelsen är det viktigt att inte köra med slogans utan vara väl påläst och sätta frågan i ett större tids- och vårdpolitiskt perspektiv för att se förändringsprocesser, säger Göran Dahlgren. Dahlgren är även gästprofessor vid Liverpool University och har tidigare arbetat med sjukvårdsfrågor inom Socialstyrelsen, socialdepartementet och Stockholms läns landsting samt internationellt inom FN, WHO och Sida. Han har även gett ut boken Framtidens sjukvårdsmarknader vinnare och förlorare (1994)

Dahlgren påminner om att Sverige för hundra år sedan hade kommersiell sjukvård, med privatläkare för de som hade råd till vård och fattighjälpssjukvård för de som inte hade råd.

Men marknaden fungerade inte, den kunde inte täcka befolkningens vårdbehov och sjukvården överfördes successivt till offentlig finansiering och drift. Dahlgren berättar om några milstolpar i offentlig sjukvård är fri mödrahälsovård som infördes som en del i åtgärder för att få ner spädbarnsdödligheten. Den är i dag världens lägsta och utan sociala skillnader. 1970-talets sjukvårdspolitik formades efter vård på lika villkor, vilket ledde till att togs privata avdelningar bort från offentliga sjukhus. På 1980-talet gjordes politiken vård på lika villkor tydligare genom lagstiftning. I mitten av 1980-talet lades en proposition som skulle stärka en bred folkhälsopolitik.

Ett återinförande av privatiserad sjukvård har skett gradvis. På 1980-talet började ett internationellt ideologiskt systemskifte för privatisering och avreglering av offentlig drift märkas också i Sverige. Kjell-Olof Feldt, finansminister i den socialdemokratiska regeringen under 1980-talet, och hans krets hakade på den nyliberala trenden. När den så kallade Dagmarreformen skulle drivas igenom i mitten på 1980-talet blev det motstånd från Läkarförbundet och moderaterna, som kallade reformen etableringsförbud. Dagmarreformen, som gick igenom, innebar att privatpraktiserande läkare måste ha avtal med landstinget innan de kunde få sin verksamhet offentligt finansierad. Tidigare ramlade skattefinansierade medel in utan krav på vad eller var de utövade sin praktik.

En viktig del i förändringsprocessen är tillgång till medias debattsidor och ett språkbruk som ges tolkningsföreträde. Reform betyder på nyliberaliska till exempel privatisering, konkurrensutsättning, avreglering i offentlig sektor och skattesänkning.

- Det som tidigare kallades demokratiskt lokalt förankrad sjukvård blev kallat kommando- eller planekonomi.

Med makt över formuleringen av vad som löser problem och med tillgång till media kan ett stämningsläge skapas som tidigare varit helt främmande.

Dahlgren beskriver intressegemenskapen mellan vinstdrivna vårdföretag, Svenskt Näringsliv, Exportrådet, Studieförbundet Näringsliv och samhälle, Läkarförbundet och Vårdförbundet och partier och grupper av riksdagspolitiker. Det särintresset får också utrymme i elituttalanden i debatter i media.

Konkurrensideologin har stor betydelse för systemskiftet och människors accepterande av idén att välfärd inte behöver vara solidarisk. ¹

- När förespråkare av privatiserad sjukvård pratar om bättre kontinuitet nämner de inte att periodiska byten av vårdgivare utgör en viktig dimension i ett konkurrensutsatt system. Det är inget tal om att den offentliga sjukvården har brister i kontinuitet, att patienter inte kan garanteras samma läkare och att det finns brister i vårdkedjorna för patienter med sammansatta vårdbehov. Men för att det ska fungera bättre behövs samverkan snarare än konkurrens.

Att konkurrensutsätta offentlig sjukvård har varit en process och Dahlgren pratar om fyra faser:

1. Intern konkurrens mellan offentliga sjukhus och vårdcentraler med marginella inslag av privat sjukvård, till exempel Cityakuten.
2. Konkurrens mellan offentliga vårdgivare och privata vårdgivare.
3. Konkurrens enbart mellan privata vårdgivare för att offentliga vårdgivare är subventionerade.
4. Stockholms läns landsting (med borgerlig majoritet) säljer 1999 det offentligt drivna och finansierade St Görans sjukhus i Stockholm till riskkapitalföretaget Bure. ²

Nästa fas är privata sjukvårdsförsäkringar, vilket ökar pressen på att sänka skatter. (I en del länder har privata sjukförsäkringar gjorts avdragsgilla).

Dahlgren anser att trots att en process för privatisering av sjukvården pågått en längre tid och ett offentligt akutsjukhus har övergått i både privat drift och privat ägande (sedan 2004 är vårdföretaget Capio ägare) har det funnits en ovilja bland politiker och myndigheter att analysera konsekvenser av det.

- Jag var med i utredningen HSU 2000³ och ville ta in en analys av privatisering inom hälsa - och sjukvård och dra lärdom av England, där både analys och debatt om privatiserad sjukvård är igång. Men dåvarande socialminister Margot Wallström ville inte politisera utredningen. Claes Örtendahl, dåvarande generaldirektör för Socialstyrelsen ville inte heller ha privatisering på dagordningen. Det fanns inget försvar av det system som hotades.

Efter försäljningen av St Görans sjukhus införde en dåligt förberedd socialdemokratisk regering ett tidsbegränsat stopp för försäljning av offentliga sjukhus. I juni i år har regeringen med stödpartier beslutat om ändringar i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar den offentligt finansierade vårdens drift, vilka kommer att träda i kraft den 1 januari 2006. Lagändringen innebär i korthet att driften av regionsjukhus eller en regionklinik inte får överlämnas till privat drift. Driften av övriga offentligt finansierade sjukhus ska inte få överlämnas till vårdgivare vars syfte är att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Förbud mot privatfinansierade patienter vid offentligt finansierade sjukhus. Lagändringen har kritiserats av Sjukvården inte till salu (Sits), som pekar på kryphål som riskerar att utnyttjas för just privatisering.

- I dag ligger Sverige i frontlinjen i Europa när det gäller att omvandla offentlig sjukvård till privat drift med offentlig finansiering. Primärvården i Stockholm är nästan helt i privat drift.

Även privat finansierad vård har ökat. Dahlberg har inte några tillförlitliga uppgifter om ökningen från de senaste åren, men 1990-2000 har andelen privat finansierad vård av de totala vårdkostnaderna ökat från 10 procent till 16 procent (Socialstyrelsen).

- Orsaken till ökningen är främst ökande privata kostnader för privatiserad tandvård, minskade subventioner till läkemedel och högre patientavgifter. ⁴

Dahlgren går igenom de påståenden som framförs för privatisering av sjukvård i Sverige. Istället för privatisering kan det kallas valfrihet, mångfald, konkurrenskraftig.

Ett av påståendena är att privat sjukvård är mer kostnadseffektivt än offentlig sjukvård.

- Det är lätt att svara på när det gäller sjukvårdssystem som är helt privatiserade - drift och finansiering, som i USA. USA har dubbelt så höga kostnader för sjukvård per capita (för varje person) än västeuropa. USA har färre läkare per capita, färre antal barn som vaccineras och 45 miljoner amerikaner saknar sjukvårdsförsäkring [som krävs för privat sjukvård].

En stor kostnadspost i USA:s sjukvårdssystem är administrationskostnader - 25 procent av den totala sjukvårdskostnaden är administration.

Men Dahlgren påpekar att det inte går att hoppa direkt från förhållanden i USA till Sverige. Här är det formen kommersiell drift och offentlig finansiering i sjukvårdspolitiken som åsyftas.

- När St Görans sjukhus var ett offentligt sjukhus var det ett av de mest kostnadseffektiva och bra fungerande sjukhusen. Det var ett guldläge att ta över. I dag är St Görans sjukhus lite dyrare för skattebetalarna än offentliga sjukhus, med undantag för specialsjukhuset Karolinska Institutet.

Dahlgren säger att det inte finns några undersökningar som tyder på en högre produktivitet och lägre kostnad för sjukvård med privat drift i offentlig finansiering. The European Health Management Association publicerade 2000 en EU-finansierad rapport: Scientific Evaluation of the Effects of Introduction of Market Forces inte Health Systems, där det konstateras att "There is no systematic evidence that the market per se increased productivity".

När det på ledar- och debattsidor i de stora dagstidningarna redovisas siffror om hur billig Capio AB/St Görans sjukhus drift är redovisas bara en typ av siffror - det nominella så kallade DMG-priset.

Dahlgren har plockat fram fler siffror från landstingets revisorers analys i rapporten Fortsatt uppföljning av St Görans sjukhus, Revisionskontoret RK 200203-18.

Där framgår att St Görans sjukhus är positivt särbehandlat genom att det bland annat får betalt för överproduktion, som går utöver avtalet, avtalsreglerad kompensation för hyreshöjningar (förmån värd 18-19 miljoner kronor), förmånligare regler för momskompensation (förmån värd 14 miljoner kronor per år), full ersättning för överrapportering av vårdtyngd, ett bindande avtal på 7 år, som skyddar mot besparingskrav och rätt att ta ut vinst från privatfinansierade patienter.

Kapitalmarknadens regel är vinst. Om en aktör på kapitalmarknaden inte går med vinst har den inte där att göra. Det börsnoterade vårdföretaget Capio AB platsar där. ⁵

Ägarformen i sjukvårdssektorn har förstås betydelse för fördelningspolitik och tillgänglighet. Vård kostar och det är hur kostnaden ska fördelas som är skiljelinje för och emot privatiserad sjukvård.

- Kostnaderna omfördelas på olika sätt i de olika systemen. I offentlig sjukvården via skatt efter behov och i privatiserad sjukvård genom marknaden efter utnyttjande. Alltså den som är ofta sjuk betalar mer.

- Det är också olika normsystem i de jämförda ägandeformerna. I privatiserad sjukvård tillåts patienter att betala sig förbi kön, men i offentlig sjukvård skulle det vara korruption.

Dahlgren tog även upp två konsekvenser av ägandeformen i sjukvården som det sällan pratas om. Och det är ansvar och yttrandefrihet.

- Sjukvård i privat drift behöver inte anpassa verksamheten till offentliga besparingar, till exempel hög arbetslöshet. Den behöver inte heller ha beredskap för katastrofer. Vid till exempel en epidemi eller en svår olycka ska det privata företaget enligt marknadens regler först sätta sig i förhandling om ersättning för den extra insatsen.

I offentliga sektorn har anställda meddelandefrihet. Det betyder att de kan gå till media och tala om det skulle finnas allvarliga risker på arbetsplatsen. I privat sektor finns inte rätten till meddelandefrihet lagstadgad i dag.

Det som förvånar Dahlgren är den tystnad som finns i Sverige om privatisering av sjukvård. I England, där han har erfarenheter ifrån, är mediedebatten mer nyanserad och organisering för offentlig sjukvård betydligt större än här.

Arrangörer för helgen Gemensam välfärd var: Attac, MJV, SEKO, SITS och ABF Stockholm.