Vägen till
försäkringsfinansierad
sjukvård

Men risken är stor att lagen om offentlig upphandling, LOU, medför oligopol, fåfald, i stället för mångfald när det gäller vårdens drift. Sjukvårdspolitiker i Stockholm har insett detta, och till regeringen framfört önskemål om lättnader i LOU.

Det är viktigt att alla sätter sig in i den förändringsprocess som just inletts och som inte torde kunna hejdas. Enligt min uppfattning är vi på väg mot en försäkringsfinansierad sjukvård - även om vi tar lite kringelvägar.

I beskrivningen nedan utgår jag från sjukvården i Stockholms län. Med den nuvarande organisationen, där sjukvården finansieras med offentliga medel men produceras privat, gäller LOU. Den innebär bland annat att alla inköp av sjukvårdstjänster måste annonseras ut, oavsett värde. Att teckna direktavtal (vårdöverenskommelser) med privata företag eller landstingsägda bolag är lagstridigt, och landstinget riskerar dryga skadestånd.

I den närmaste framtiden kan man urskilja följande driftsformer:

• Landstingsägd förvaltningsdriven verksamhet. Hit hör framförallt olönsam och lagreglerad vård, som sluten psykiatrisk vård, habilitering, hjälpmedelscentral med mera.
• Landstingsägda bolag. Om nuvarande riktlinjer håller i sig kommer detta att gälla de större akutsjukhusen.
• Privata bolag, som säljer vård åt landstinget, kommunerna, vårdbolag, företag och försäkringsbolag. I denna grupp ingår allt från stora sjukhus till mycket små mottagningar.
• Kooperativ drift . Enstaka små föreningar kan komma att bildas.
• Privatläkare enligt taxan, med eller utan samverkansavtal.

För närvarande upphandlas vården vårdgrensvis. Det är troligt att man i en framtid i stället kommer att inrikta sig på vårdkedjor: från en och samma entreprenör upphandlar man förberedande vård, behandling samt eftervård, eller man upphandlar allt som definieras som "primärvård" för en viss befolkning.

En ökande del av vården kommer att vara finansierad via försäkringsbolag. Det troliga är att "beställarna" strikt styr var patienten kan få sin vård. Någon valfrihet kommer inte att finnas för försäkringsfinansierad vård. Privat sjukvård skiljer sig från offentlig. Finansieringen (till exempel skatter) ska täcka även vinster, chefslöner, arvoden till styrelseledamöter, konsultarvoden, upphandlings- och uppföljningsadministration hos beställare och producent, samt avtals- och uppföljningsadministration hos producent och underentreprenörer.

I privat verksamhet är ekonomin (vinsten) målet medan verksamheten är medlet. I offentlig verksamhet är verksamheten (sjukvården) målet, medan ekonomin är medlet. Det är ett aktiebolags skyldighet mot sina ägare att vara vinstdrivande. Vinstintresset kommer att påverka innehållet.

Offentlighetsprincipen gäller inte. Diskussionerna inom bolagsstyrelsen kommer till stor del att vara hemligstämplade, även för de anställda.

Lagen om offentlig upphandling innebär att all vård som produceras av privata företag eller av landstingsägda bolag skall upphandlas. De som nu tecknar direktavtal med landstinget, avknoppar sig, kommer när avtalet går ut utsättas för upphandling. Även de landstingsägda bolagen måste upphandla entreprenader.

Ett företag som har vunnit en upphandling och har ett avtal på ett visst antal år kan ha två strategier att välja mellan: att utveckla och investera i verksamheten därför att man hoppas vinna nästa upphandling, eller att undvika investeringar i till exempel utbildning, då man inte vet om man vinner upphandlingen nästa gång.

När ägaren har förlorat en upphandling finns det risk att man struntar i verksamheten fram till dess den nya ägaren tar över. Om den gamla ägaren har annan verksamhet av liknande slag kanske man vill locka över personalen dit.

Ett företag som förlorar en upphandling kan få svårt att klara sig ekonomiskt. En personalägd vårdcentral kan tvingas gå i konkurs.

När privatisering av vården diskuteras talas huvudsakligen om de positiva effekterna för dem som arbetar i vården. Upphandlingsförfarandet innebär dock åtskilliga osäkerhetsfaktorer som i slutändan kan medföra en försämrad arbetssituation för många.

• Arbetsmiljön blir både bättre och sämre. Visserligen blir det åtminstone på små företag närmare till besluten, men pressen att jobba 120 procent kan bli större.
• Vart tredje till femte år kommer alla anställda att utsättas för möjligheten att få byta arbetsgivare. Under denna tid lever personalen i osäkerhet om framtiden. Det är troligt att detta kommer att öka den psykiska pressen.
• Om ett bolag har byggt upp en verksamhet med lokaler, utrustning, utbildad personal etcetera, men ett annat bolag vinner anbudet, kan det första bolaget bli underentreprenör åt det andra. Personalen blir kanske leasade.
• Ägarna måste ta en stor del av sin arbetstid för att arbeta med anbud.
• Vid personalägt företag riskerar ägarna att få gå om en ny entreprenör vinner avtalet.

Det är troligt att dessa förhållanden kommer att leda till att folk börjar söka sig bort då det blir dags för ny upphandling. Kanske vill man vara kvar hos gamla arbetsgivaren, eller så är man inte nöjd med de anställningsvillkor man erbjuds. Rörligheten kommer att öka, det blir svårare att bygga upp välfungerande team och svårare att bygga upp samverkan med omvärlden. Fackens roll kommer att försvagas. När det gäller upphandling av landstingsdriven verksamhet har facken rätt att vara med i processen, att påverka förfrågningsunderlag mm. Det är osäkert om man kommer att ha kvar denna möjlighet då det gäller upphandling av en verksamhet som redan bedrivs i privat drift.

Yrkesinspektionens inflytande kommer att försvagas. Ett föreläggande från Yrkesinspektionen följer inte med till den nya ägaren/entreprenören. Vid verksamhetsövergång krävs ny anmälan och ny inspektion av verksamheten innan föreläggande kan göras.

Privatiseringen har även viktiga samhällsperspektiv, som oftast glöms bort i debatten:

• Det finns risk att vården försämras och blir dyrare: sämre kontinuitet, sämre samordning, ökade kostnader för administration. Patienterna och skattebetalarna drabbas.
• Det är inte självklart att privata företag erbjuder sig att delta i forskning och utbildning. Om inte detta ingår i avtalen är det risk att kvaliteten på den medicinska utbildningen kommer att sjunka drastiskt allteftersom allt mindre vård blir kvar i offentlig drift.
• Det står varje privat vårdgivare fritt att erbjuda vård till andra finansiärer, till exempel försäkringsbolag. De som har råd kommer då att betala en försäkring för att få snabb och god vård när de behöver den. Men då kommer de inte vilja betala skatt för sjukvård, eftersom de redan betalar den via försäkring.
• En kvalificerad upphandlingsadministration måste byggas upp hos finansiären. Det är troligt att den blir större än en förvaltningsadministration. Även producenterna måste bygga upp upphandlingsadministrationer. All denna administration skall betalas ur samma "påse pengar" som sjukvården.

Eftersom detta är en ohållbar situation i längden så kommer man säkerligen så småningom lägga över finansieringen på privata försäkringsbolag. Dessa har möjlighet att träffa och förlänga vårdavtal med producenterna, vilket ofta är mer konstruktivt än upphandling.